Ⅰ 全額病歷是什麼
大病歷是完整病歷的通稱。大病歷一般是指臨床醫師在診療計劃中的全部記錄和總結，它反應了疾病的全過程，包括病人的發病，病情演變、轉歸和診療計劃。完整病歷是確定診斷、制定治療和預防措施的依據，也是臨床、教學、科學研究的真實可靠的素材，更是重要的法律依據。編寫系統而完整的病歷是醫師必須掌握的一項基本技能，臨床醫師必須努力學習，以極端負責的精神和實事求是的科學態度，進行病歷的採集和編寫。
Ⅱ 用病歷格式寫作文
1. 誰能給我一份病歷範文啊,3000字以上的,急
1）一般項目： 籍貫（須寫明省、市或縣別）、入院日期：急症或重症應註明時刻。
均應填年月日 病情陳述者：填「患者」；如系旁人代述，應說明可靠程度。 2）主訴 ●電子病歷的主訴內容正文與主訴之間距兩個空格鍵。
以下小標題如「現病史」等與正文之間的距離要求相同。 ●患者入院的主要病狀、部位及其持續時間（時間短者如急腹症應註明小時數）如「持續發熱6天，全身紅色斑丘疹3天」。
●不宜用診斷或檢驗結果代替症狀。 ●主訴多於一項時，應按發生時間先後次序，分別列出，如「間歇空腹痛1年，柏油樣黑便1天」；「尿頻、尿急3小時」。
3）現病史 ●將症狀按時間先後准確記載其發病日期、發病緩急、發病誘因、每一重要症狀發生的時日，及其發展變化的過程。與鑒別診斷有關的陰性症狀亦須記載（以能體現本病的症狀學與鑒別診斷為主要內容）。
●在描述症狀中，應圍繞重點並求得系統，如描寫疼痛應闡明部位、時間、性質、程度與其他相關因素，以及治療的影響等。 ●按系統詢問伴隨的症狀，以免遺漏。
●過去檢查及治療情況。 ●對意外事件、自殺或被殺等經過詳情與病況有關者，應力求客觀、如實記載，不得加以主觀評論或揣測。
●與本科無關的他科重要傷病未愈仍需診治者，應另段敘述。 4） 過去史 ●一般健康狀況 強壯或虛弱。
●急性傳染病史 按時間先後順序。記載其疾病發生時間，治療結果，有無並發症。
如無傳染病史，亦須將與目前病情有關而確未發生的傳染病記載於此項中，以備參考，如患帶狀皰疹，應詢有無水痘病史。 ●曾否預防接種 其種類及最近一次接種的日期。
●按系統詢問有關疾病 包括五官、呼吸系統、循環系統、消化系統、泌尿生殖系統、血液系統、神經精神系統及運動系統（肌肉、骨骼、關節），外傷、手術史，中毒及葯物等過敏史。 ●過敏葯物名稱在書寫時加黑，加字元邊框。
電子病歷列印後，醫生用紅筆在葯物名稱下劃紅線。如對青黴素過敏， 寫為「對青黴素過敏」 5）. 個人史 ●出生地及經歷地 特別注意自然疫源地及地方病流行區，註明遷涉年月，並應註明具體疫源或水源，如有無血吸早蟲病疫水接觸史。
●生活及習慣 包括飲食習慣、煙酒嗜好程度。 ●過去及目前職業及其工作情況 包括入伍或參加工作時間、兵種或工種、職務，有無毒物、放射性物質、傳染病患者接觸史。
●月經史 自月經初潮至現在情況，每次經期相隔日數，每次持續日數，，閉經年齡，可用下列的簡單方式表示： 初潮年齡 每次行經日數經期相隔日數 閉經年齡 或 初潮年齡（每次行經日數）/（經期相隔日數）閉經年齡或用語言描述 例如： 16 3~4 30~32 48或 電子病歷可用語言描述或下面格式 「16Y,(3~5D)/(30~32D),48Y或1999,8,23。」 並應記明月經來潮時有無疼痛，每次月經量、色澤及其性狀，末次月經日期。
●婚姻狀況及生產史 何時結婚，配偶健康情況，如已死亡，述明死亡原因及年份，生產正常否，有無早產或流產、節育、絕育史。 ●冶遊史 對可疑患者、外賓及曾出國半年以上者，均應詢問有無不潔 *** 史。
6）家族史 ●父、母、兄、弟、姐妹及子女的健康狀況。如已死亡，記明死亡原因。
●遇疑有遺傳因素及生活接觸因素疾患時，應詢問家族中有無相似患者。 註：再次入院的過去史，個人史及家族史等，如無特殊，則可從簡。
7）體格檢查 ●一般狀況 體溫、脈搏、脈象、呼吸（次數、深淺）、血壓、身高及體重（必要時）；發育（正常、異常、欠佳）；營養（良好、中等、欠佳、消瘦、肥胖）； *** 和姿勢（如屈曲位、斜坡卧位等），面色（如紅潤、晦暗等）；表情（焦慮、痛苦、慢性病容）；神志（清晰、嗜睡、半昏迷、昏迷）及言語狀態（清晰否、流利否、對答切題否），檢查時合作否等。 ●皮膚 色澤（正常、潮紅、發紺、黃染、蒼白），彈性，有無水腫、出汗、紫癜、皮疹、色素沉著、血管蛛、瘢痕、創傷、潰瘍、結節；並明確記述其部位、大小及程度等。
●淋巴結 全身或局部淋巴結有無腫大，應註明部位（頜下、耳後、頸部、鎖骨上、腋部及腹股溝部等）、大小、數目、硬度、有無壓痛及粘連；局部皮膚有無紅熱、瘺管或瘢痕。
2. 住院病歷書寫的範文
中醫（中西醫結合）病歷書寫範文 住 院 病 歷 姓名：. 性別：男 年齡：5歲 民族：. 出生地： . 婚況：未婚 職業：. 單位：. 郵政編碼：.. 常住地址：。
入院時間：2002年4月13日10時 病史採集時間：2002年4月13日10時 病史陳述者：患兒母親 可靠程度：基本可靠 發病節氣：清明後 主訴：反復發熱、咳嗽5天 現病史：緣患兒5天前無明顯誘因下開始出現發熱，咳嗽，有痰，鼻塞，嘔吐胃內容物一次，曾多次到我院門診求治，予中葯及靜滴先鋒VI、魚腥草治療，症狀未見改善。於今天再次來我院門診求治，為求進一步系統治療，遂由門診收入院。
入院時症見：患兒精神疲倦，發熱，咳嗽，有痰，無氣促，嘔吐胃內容物一次，耳痛，無耳鳴，納呆，睡眠差，大便爛，日三次，小便調。 既往史：既往健康，否認水痘，麻疹，結核，肝炎病史。
個人史：母孕期健康，足月順產，第一胎，出生時體重、身高不詳。出生時無窒息、缺氧史，無病理性黃疸，混合喂養，按時添加輔食，生長發育正常，智力正常，按時預防接種。
過敏史：自訴清開靈過敏史，否認其他食物及葯物過敏史。 月經婚育史： 家族史：父母健康。
否認家族遺傳病史。 體 格 檢 查 T 37℃ P 92次/分 R 20次/分 bp 整體狀況： 望神：神志清楚，精神疲倦，表情正常。
望色：正常面容，色澤偏白。 望形：發育正常，營養一般，體型偏瘦。
望態： *** 正常，姿勢自然，步態正常。 聲音：語言清晰，語言強弱適中，咳嗽，無呃逆、噯氣、哮鳴、 *** 等異常聲音。
氣味：無特殊氣味。 舌象：舌紅，苔白。
脈象：脈浮數。 皮膚、粘膜及淋巴結： 皮膚粘膜：皮膚粘膜無黃染，紋理、彈性等均正常，皮膚稍熱，無汗，無斑疹、瘡瘍、疤痕、腫物，無腧穴異常征、血管征、蜘蛛痣、色素沉著等，無皮膚劃痕征。
淋巴結：雙頜下各可捫及花生米大小淋巴結，表面光滑，無壓痛，活動度好，無粘連。 頭面部： 頭顱：頭顱正常無畸形、腫物、壓痛，頭發疏密、色澤、分布均正常，無癤、癬、疤痕。
眼：眉毛、睫毛、眼瞼、眼球正常，眼結膜輕微充血，鞏膜無黃染，角膜清晰，雙瞳孔等大等圓，直徑2.5mm，對光反應靈敏。 耳：耳廓正常無畸形，外耳道通暢，無異常分泌物，乳突無壓痛，聽力正常。
鼻：無畸形、鼻中隔居中，無穿孔，無鼻甲肥大或阻塞，無鼻腔異常分泌物，副鼻竇無壓痛，嗅覺正常。 口腔：口唇紅，無皰疹、皸裂、潰瘍，牙齒正常，齒齦無出血或腫脹，口腔粘膜無皰疹、出血、潰瘍，咽充血（+++），雙側扁桃體II0腫大，齶垂居中。
頸部： 形：對稱，無異常腫塊。 態：無抵抗強直、壓痛，活動無受限。
氣管：位置居中。 甲狀腺：無腫大或結節。
頸脈：無異常搏動及雜音，頸靜脈無怒張，無肝頸迴流徵。 胸部： 胸廓：外觀對稱，無畸形，肋間隙正常，無局部隆起、凹陷、壓痛及叩擊痛，無水腫、皮下氣腫、腫塊，靜脈無怒張及迴流異常。
*** ：大小正常，無紅腫壓痛。 肺：呼吸正常，雙側呼吸活動度正常，語顫正常，雙肺叩診清音，肺肝濁音界、肺下界、呼吸時肺下緣移動度均正常。
雙肺呼吸音清，雙肺未聞及干濕性啰音，語音傳導無異常。無胸膜摩擦音、哮鳴音。
心：心尖搏動位於第4、5肋間左鎖骨中線內0.5cm，無負性心尖搏動及心前區彌散性搏動，無震顫或摩擦感，心臟左右濁音界如右圖。心臟搏動節律整，心率92次/分，心音正常，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音。
血管： 動脈：橈動脈的頻率、節律均規則正常，無奇脈。股動脈及肱動脈無搶擊音。
周圍血管：無毛細血管搏動征，無射槍音，無水沖脈，無動脈異常搏動，Duroziez氏征（-）。 腹部： 視診：腹部對稱，大小正常，呼吸運動正常，無膨隆、凹陷，無皮疹、色素沉著、條紋、疤痕、臍疝、靜脈曲張、胃腸蠕動波。
觸診：腹部柔軟，無壓痛、反跳痛，不拒按。 叩診：鼓音，無移動性濁音和包塊。
聽診：腸鳴音正常，無氣過水聲，無血管雜音。 肝臟：肋下未觸及，肝區無壓痛。
膽囊：未觸及，膽囊區無壓痛。 脾臟：未觸及，脾區無壓痛。
腎臟：雙腎無叩擊痛，無腰酸痛。 膀胱：未觸及，輸尿管無壓痛點。
二陰及排泄物： 二陰：前後二陰正常。 排泄物：未查。
脊柱四肢： 脊柱：生理曲度存在，無畸形、強直、叩壓痛，運動度不受限、兩側肌肉無緊張、壓痛。 四肢：肌力、肌張力均正常，無外傷、骨折、肌萎縮。
關節無紅腫、疼痛、壓痛、積液、脫臼，活動度正常，無畸形，下肢無水腫、靜脈曲張。 指趾甲：指趾甲紅潤，光澤，形狀正常。
神經系統： 感覺：痛覺、溫度覺、觸覺、音叉振動覺及關節位置覺都正常。 運動：肌肉無緊張及萎縮，無癱瘓，無不正常的動作，共劑運動及步態正常。
淺反射：腹壁反射、跖反射正常，提睾反射和 *** 反射未查。 深反射：二、三頭肌反射，橈骨膜反射，膝腱反射及跟腱反射正常。
病理反射：Hoffmann (-), Babinski (-), Gordon (-), Chaddock (-), Kernig （-)。 實驗室檢查：血分析：WBC 12.6x10e9/L, GRAN%76.2% 。
胸片示：雙肺支氣管感染。 辨病辨證依據： 四診合參，本病當屬祖國醫學之「咳嗽」范疇，證屬「風熱型」。
緣患兒年幼，肺氣。
3. 什麼是病歷體式作文（附：例文）快
病歷報告體.這是用醫生給病人寫病歷的形式，寫成文章的一種寫作體式.特點是形式新穎，語言幽默風趣，結構不拘一格.針砭時弊可用它，揭露內幕可用它，抒發胸臆也可用它.不過，如果考試要用這種體式，平時要多加練習，因為病歷畢竟離我們學生生活太遠.王小成的病歷報告姓名：王小成 性別：男職業：學生 病例：缺心眼子一家長訴說：5歲.一天下午，媽媽給王小成一個又大又紅的蘋果，同班的一個小朋友說他願意用他的大瓷貓換蘋果，但忘了帶，他答應第二天帶來，病人把蘋果給了那個同學.第二天，病人去要大瓷貓，但人家說沒那回事，還將病人揍了一頓.診斷：典型的本世紀初出現的新病症——心眼殘缺症.意見：家長要多給孩子傳授深奧的涉世之術，鑒於病人幼小，可先教些基本的見風駛舵之法.處方：腦靈通，50盒.補腦增智口服液，70盒.《涉世之初》（幼兒本）、《方與圓漫畫讀本》.二病人自訴：12歲.小學六年級.升學考試中，病人被一道難題難住了.這時，一個紙團飛到了病人的腳下，過道邊的好友小靈擠了擠眼，病人拾起紙團一瞧，正好是「攔路虎」的答案，病人毫不猶豫地舉報了小靈送答案.結果小靈受到處分，病人又挨了一頓揍.診斷：心眼殘缺症嚴重惡化.意見：家長要言傳身教圓滑之理之法，暑假家長最好帶病人到社會中參加「鍛煉」.處方：腦靈通，50盒.補腦增智口服液，80盒.《趨利避害入門術》、《方與圓》.三病人自訴：17歲.高中二年級.病人放假回家，路遇車匪，在眾目睽睽之下，隻身一人奮勇擒賊，身受多處刀傷.診斷：心眼殘缺症病入膏肓.意見：為了王家的香火延續，建議取個聰明的媳婦.（以「誠實」為話題或以「環境」為話題）評點：病例診斷形式，幽默風趣.三則病歷分別代表學前、小學、中學三個學段.王小成以誠實正直待人處事，卻處處受阻，愈正直愈倒霉，以致被診斷為「典型的本世紀初出現的新病症——心眼殘缺症.」等，究竟是王小成有病，還是家長、醫生和社會有病呢？。
4. 什麼是病歷體式作文（附：例文）快
病歷報告體.
這是用醫生給病人寫病歷的形式，寫成文章的一種寫作體式.特點是形式新穎，語言幽默風趣，結構不拘一格.針砭時弊可用它，揭露內幕可用它，抒發胸臆也可用它.不過，如果考試要用這種體式，平時要多加練習，因為病歷畢竟離我們學生生活太遠.
王小成的病歷報告
姓名：王小成 性別：男
職業：學生 病例：缺心眼子
一
家長訴說：5歲.一天下午，媽媽給王小成一個又大又紅的蘋果，同班的一個小朋友說他願意用他的大瓷貓換蘋果，但忘了帶，他答應第二天帶來，病人把蘋果給了那個同學.第二天，病人去要大瓷貓，但人家說沒那回事，還將病人揍了一頓.
診斷：典型的本世紀初出現的新病症——心眼殘缺症.
意見：家長要多給孩子傳授深奧的涉世之術，鑒於病人幼小，可先教些基本的見風駛舵之法.
處方：腦靈通，50盒.補腦增智口服液，70盒.《涉世之初》（幼兒本）、《方與圓漫畫讀本》.
二
病人自訴：12歲.小學六年級.升學考試中，病人被一道難題難住了.這時，一個紙團飛到了病人的腳下，過道邊的好友小靈擠了擠眼，病人拾起紙團一瞧，正好是「攔路虎」的答案，病人毫不猶豫地舉報了小靈送答案.結果小靈受到處分，病人又挨了一頓揍.
診斷：心眼殘缺症嚴重惡化.
意見：家長要言傳身教圓滑之理之法，暑假家長最好帶病人到社會中參加「鍛煉」.
處方：腦靈通，50盒.補腦增智口服液，80盒.《趨利避害入門術》、《方與圓》.
三
病人自訴：17歲.高中二年級.病人放假回家，路遇車匪，在眾目睽睽之下，隻身一人奮勇擒賊，身受多處刀傷.
診斷：心眼殘缺症病入膏肓.
意見：為了王家的香火延續，建議取個聰明的媳婦.（以「誠實」為話題或以「環境」為話題）
評點：病例診斷形式，幽默風趣.三則病歷分別代表學前、小學、中學三個學段.王小成以誠實正直待人處事，卻處處受阻，愈正直愈倒霉，以致被診斷為「典型的本世紀初出現的新病症——心眼殘缺症.」等，究竟是王小成有病，還是家長、醫生和社會有病呢？
5. 我的病歷診斷書作文
一、認識自我 1、我是一個 的男（女）孩 2、我的衣食住行 3、我的病歷診斷書（台燈下的自我解剖） 4、我在 （家族、班級、小組……）中的角色 5、下一次，我將閃亮登場 6、我為我驕傲 7、能夠幫助他（你），我感到榮幸 8、從那以後，我變得 二、關注家庭 1、快樂雙休（難休的雙休） 2、今天我當家 3、孩兒難斷家務事 4、爸（媽）今天特（不）高興 5、家庭趣語趣事錄 6、溫馨的一刻 7、我當小小太史公（撰寫家庭簡史） 8、量入為出—有關家庭收支情況的分析 三、回歸自然 1、鄉村黃昏 2、秋天如約而至 3、天光淺黛，我們去上學 4、我所居住的（小鎮、小山村、居民區……） 5、家鄉的（菜、果、花、竹……） 園 6、假日里，我們去 （野炊、郊遊、遠征、踏青、垂釣……） 7、我最喜歡的一種（動物、植物） 8、我所發現的一種自然現象四、放飛想像 1、假如人能而復生 2、地球突然掉了一個頭 3、今天我是（校長、班主任） 4、月球運動會 5、就讀三味書屋 6漫步天街 7.我有 （一對翅膀一副鹿角等） 8.我的一個怪念頭五、理解他人 1、我撒了一個美麗的謊 2、爸（媽）不容易 3、他也很可愛 4、原諒，是一枚開心果 5、何不瀟灑走一回 6、有話盡管說 7、請接受我的安慰 8、讓我們攜手共進六、初識社會。
6. 病例怎麼寫
第一節 病案書寫的一般要求及注意點
1.新入院患者的入院記錄由住院醫師認真書寫。有實習醫師者，除入院記錄外，另由實習醫師系統書寫入院病歷。入院病歷不可代替入院記錄。在病史詢問及體格檢查時，住院醫師應指導實習醫師進行。
2.入院病歷及入院記錄須在採取病史及體格檢查後，經過綜合分析、加工整理後書寫。所有內容與數字須確實可靠簡明扼要，避免含糊籠統及主觀臆斷；對陽性發現應詳盡描述，有鑒別診斷價值的陰性材料亦應列入。各種症狀和體征應用醫學術語記錄，不得用診斷名詞。患者提及以前所患者疾病未得確診者，其病名應附加引號。對與本病有關的疾病，應註明症狀及診療經過。所述各類事實，應盡可能明確其發生日期（或年齡）及地點，急性病宜詳詢發病時刻。
3.入院病歷及入院記錄除著重記錄與本專科密切有關的病史、體征、檢驗及其它檢查結果外，對於病人所患非本科的傷病情況及診療經過也應注意記錄。所有未愈傷病，不論病史久暫，均應列入現病史中；已愈或已久不復發者方可列入過去病史。在列述診斷中，也應將當前存在，尚痊癒的傷病名稱逐一列舉。
屬於他院轉入或再次入院的患者，均應按新入院患者處理。由他科轉入者應寫轉入。由本科不同病區或病室轉入者，只需在病程記錄中作必要的記載與補充即可。
4.入院病歷及入院記錄盡可能於次晨主治醫師巡診前完成，最遲須在患者入院後24小時內完成。如因患者病重未能詳查而在24小時內不能完成入院病歷時，則詳細病程記錄務須及時完成；入院病歷可待情況許可時補足。大批收容時，由主任醫師酌情規定完成病歷的時間。
5.除產科及大批同類病患者入院外，不可採用表格代替病歷；如需用表格式病歷，須經院長批准。
6.疾病診斷和手術名稱及編號，採用國際衛生組織出版的《國際疾病名稱分類》（最新版），便於統計和分析。所用譯名暫以《英漢醫學詞彙》（人民衛生出版社出版）為准，疾病名稱及個別名詞如尚無妥善譯名者，可用原文或拉丁文。
7. 內科完整大病歷範文
（病歷舉例二：完整病歷） 呼倫貝爾市第二人民醫院 住 院 病 歷 科別 結核內科 住院號 xxxxxxxxx 姓名 * * * 性別 男、√女 年齡：xx 歲 婚姻 ： 已、√未 籍貫 x x x 自治區（省、市） x x x 旗（縣） 民族： x x 工作單位或地址 x x x x x x 職業 x x x 入院日期： 200x 年 x 月 xx 日 xx 時 xx 分 病史陳述者 ： 患 者 可靠程度： 可 靠 過敏史： x x x過敏 主 訴： 現 病 史： 既 往 史 個 人 史 婚 姻 史 家 族 史 （以上項目與住院志相同） 系 統 回 顧 呼 吸 系 統 有無慢性咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、氣喘等病史。
循 環 系 統 有無心悸、氣促、紫紺、水腫、胸痛、昏厥、高血壓等病史 。 消 化 系 統 有無食慾改變、噯氣、反酸、腹脹、腹痛、腹瀉、便秘、黑便、黃疸史等病史。
泌尿生殖系統：有無尿頻、尿急、尿痛、血尿、排尿困難、腰痛、水腫史等病史。 內分泌系統及代謝：有無畏寒、怕熱、多汗、食慾異常、消瘦、口乾、多飲、多尿史，有無 性格、體重、毛發和第二性徵改變等病史。
造血系統：有無乏力、頭暈、皮膚或粘膜出血點、淤斑、么復鼻衄、牙齦出血史等病史。 神經系統：有無頭痛、眩暈、失眠、嗜睡、意識障礙、抽搐、癱瘓、驚厥、性格改變、視力 障礙、感覺異常史等病史。
運動系統：有無肢體肌肉麻木、疾病、痙攣、萎縮、癱瘓史，有無關節腫痛、運動障礙、外 傷、骨折史等 病史。 呼倫貝爾市第二人民醫院 病 歷 續 頁 科別 xxxx 住院號 xxxxxxxxxxxx 體 格 檢 查 t:xx.x0c, p:xx次/分，r:xx次/分，bp:xxx/xx mmhg。
一般情況 ：發育（正常與異常），營養（良好、中等、不良）， *** （自主、被動、強迫或輾轉不安），步態，面容與表情（急性或慢性病容、表情痛苦、憂慮、恐懼、安靜）， 神志（清晰、模糊、昏睡、昏迷），能否與醫師合 皮膚及粘膜 ：顏色（潮紅、發紺、蒼白、黃染、色素沉著），溫度，濕度，彈性， 有無水腫、皮疹、淤點淤斑、皮下結節或腫塊、蜘蛛痣、潰瘍及疤痕，毛發分布情況等； 如有，應記述部位，范圍（大小）及形態等。 淋巴結 ：全身或局部淺表淋巴結有無腫大（部位、大小、數目、壓痛、硬度、移動 性、瘺管、疤痕等）。
頭部：形態，頭發（量、色澤、分布、禿發及斑禿）。 眼：眼瞼（水腫、運動下垂 ），結膜（充血、出血、蒼白、水腫），鞏膜（黃染）， 角膜（透明、混濁、反射），瞳孔（大小、形狀、對稱、對光及調節反應）。
耳：聽力，有無畸形、分泌物、乳突壓痛。 鼻：有無畸形 、鼻翼扇動、分泌物、出血、阻塞、副鼻竇區壓痛。
口：口腔氣味，唾液分泌，唇（畸形 、顏色 、皰疹、皸裂、潰瘍、口角偏斜）， 扁桃體（大小，充血、分泌物、假膜 ），（形態、舌質、舌苔、潰瘍、運動、震顫 ）， 咽喉（色澤、發音清晰或嘶啞、喘鳴、失音）。 頸 部：是否對稱，有無強直、頸靜脈怒張、肝頸靜脈迴流徵、頸動脈異常搏動、腫 塊，氣管位置，甲狀腺（大小、硬度 、壓痛、結節、震顫、雜音、隨吞咽上下活動度）。
胸 部：胸廓（對稱、畸形 、局部隆起或塌陷、壓痛），呼吸（頻率、節律、深度）， 有無異常搏動、靜脈曲張。 *** 疾病按 *** 檢查要求描述。
肺臟： 視診：呼吸運動（兩側對比），呼吸類型，有無肋間隙增寬或變窄。 觸診：語顫，呼吸運動以及有無胸膜摩擦感、皮下捻發感。
第 2 頁 呼倫貝爾市第二人民醫院 病 歷 續 頁 科別 xxxx 住院號 xxxxxxxxxxxx 叩診：叩診音（清音、濁音、實音、過清音或鼓音），肺下界及移動度。 聽診：呼吸音（性質、強弱、異常呼吸音），有無干、濕性啰音及胸膜摩 擦音，語音傳導（注意對稱部位）等。
心臟： 視診：心尖搏動（位置、范圍、強度），有無心前區隆起。 觸診：心尖搏動（性質、位置、范圍、強度），有無震顫（部位、期間） 和心包摩擦感。
叩診：心臟左、右濁音界（相對濁音界）用各肋間距正中線的距離表示， 並在表下註明鎖骨中線到前正中線的距離，如下： 右側（cm） 肋間 左側（cm） xx ⅱ xx xx ⅲ xx xx ⅳ xx xx ⅴ xx 鎖骨中線距前正中線 xx cm 聽診：心率，心律，心音（強度、分裂、p2與a2的比較、額外心音、奔 馬律）有無雜音（部位、性質、時期 、強度、傳導方向）和心包 摩擦音。 周圍血管征：有無毛細血管搏動、槍擊音、水沖脈。
腹 部：視疹：外形（對稱、平坦、膨隆、凹陷），有無皮疹、條紋、疤痕、包塊、靜脈曲張（如有，記錄血流方向）、胃腸蠕動波。 觸診：腹壁緊張度，有無壓痛、反跳痛、液波震顫感及包塊（部位、大 小、形態、硬度、壓痛、搏動、移動度）。
有腹水或腹部包塊時應 測量腹圍。肝臟的大小（右葉以右鎖骨中線從肋緣至肝下緣、左 葉以劍突至肝左葉下緣多少厘米表示之），質地、表面，邊緣，有 無壓痛和搏動。
腎區及輸尿管壓痛點有無壓痛，有無膀胱膨脹。 第 3 頁 呼倫貝爾市第二人民醫院 病 歷 續 頁 科別 xxxx 住院號 xxxxxxxxxxxx 叩診：肝濁音界，有無肝區叩擊痛、移動性濁音、鼓音及腎區叩擊痛。
聽診：腸鳴音（正常、增強、減弱或消失），有無振水音、血管雜音。 外生殖器及 *** ：無特殊情況可以寫未查；如有特殊情況應認真檢查，並註明相 關情況。
如為女性患者而又必需做婦科檢查時，男醫師檢查必 有女醫護人員。
8. 病歷記事作文
病歷里開了一張葯方子初春的第一苞嫩芽，新荷，黃雛菊，就著第一場雪還沒落到地上。
你要一口喝下去不能冥思，葯引子就是你還在微弱的跳動的心臟，你不需捧出來就讓它閉上眼，深深的吸上一口清香在四季里散開了，你的血這時才可以自由流淌從胎衣開始，自幼你就身嬌體弱淚水裡的鹽在手心裡結痂，終於，初春里就幹了一條斷掌的紋，割裂了未來的愛情和家庭禁不住倒春的寒，你將門窗關上簾後的落寞，風從遠方來沒有親一親那棵歪脖子小樹，就走了這一年，你從綳著臉的護士手裡里拿到了第一份病歷「憂郁，冷漠，恐高症建議遠行」低著頭，你輕輕的飄盪在千里之外甚至忘記去掃一掃墓前的落葉，火車將一個模糊的背影丟失了你開始長胖，無休無止的胖安於一個空洞的角落和舊電影的無聲荷花開的時候，青蛙並沒有安眠你逼迫著一隻，一堆泥水飛進了眼睛你疼痛，失明，如樹枝上不安的鳥雀那個戴眼鏡的溫和中年男人，在你的病歷上龍飛鳳舞「輕度失明，夢游，想入非非，有強迫、幻想症趁勢建議靜養」你茫然的走入一個園子有張舊藤椅，並沒有南山園子里黃花小小的開，你不敢對著黃花照鏡子不敢修眉，搽粉，滋潤乾裂的失去水份的唇在一隻手溫柔的拂過你的發絲之後，你把腳印留在了那兒沒有開展，沒有結局，你的一瞥收進了酸澀的歷史，雲淡風輕嘆一聲：好個秋。一個小於你的皺紋的男孩，面無表情從白大褂的上衣口袋裡掏出藍色園珠筆，正楷，不如鋼筆的粗「缺鐵，缺鈣，缺血建議勤曬太陽」暮秋，太陽溫和皮膚細膩，紅潤，眼睛亮晶晶，只是心思和頭發一起少了你拿著一張葯方子，是獻血車里的老頭給你的他很健談，是個好父親初春的第一苞嫩芽，新荷，黃雛菊，就著第一場雪還沒落到地上。
他說，你要一口喝下去你一口喝下去，你的病歷就要失效了。
Ⅲ 病歷內容包括哪些
導讀：病歷是醫務人員對患者疾病的發生、發展、轉歸，進行檢查、診斷、治療等醫療活動過程的記錄。也是對採集到的資料加以歸納、整理、綜合分析，按規定的格式和要求書寫的患者醫療健康檔案。
【病歷資料包括的內容】
一、病歷資料分為客觀性病歷資料和主觀性病歷資料兩種類型：
1、客觀性病歷資料：
《醫療事故處理條例》第10條規定：
①門診病歷;②住院志;③體溫單;④醫囑單;⑤化驗單(檢驗報告);⑥醫學影像檢查資料;⑦特殊檢查同意書、手術同意書;⑧手術及麻醉記錄單;⑨病理資料;⑩護理記錄。
患方可以要求復印;醫療機構有提供復制病歷的義務。
國務院衛生行政部門規定的其他病歷資料。
2、主觀性病歷資料：
《醫療事故處理條例》第16條規定：
①死亡病例討論記錄;②疑難病例討論記錄;③上級醫師查房記錄;④會診意見;⑤病程記錄。
患方不能要求復印;但可以要求封存。
二、患者有復印或者復制客觀性病歷、封存主觀性病歷(可以封存病歷資料的復印件，由醫療機構保管)的權利;也有妥善保管門診手冊、不得搶奪病歷資料的義務，以及在復印、復制病歷時繳納工本費的義務。
三、醫療機構有妥善保管門(急)診病歷(醫療機構建有的門(急)診檔案的)和住院病歷的義務。
四、醫生有自主製作病歷的權利;但也有按照國務院衛生行政部門規定的要求書寫病歷的義務。
不得對病歷進行塗改、偽造、隱匿、銷毀的義務(情節嚴重的，由原發證部吊銷其執業證書);以正確的方式修改病歷中的錯字的義務(應當用雙劃線劃在錯字上，不得採用刮、粘、塗等方法掩蓋或者去除原來的字跡);因搶救急危患者未能及時書寫病歷的，有關醫護人員應在搶救結束後6小時內據實補記，並加以註明的義務。
[page]病歷資料的基本特徵[/page]
【病歷資料的特徵】
病歷既是臨床實踐工作的總結，又是探索疾病規律及處理醫療糾紛的法律依據，是國家的寶貴財富。病歷對醫療、預防、教學、科研、醫院管理等都有重要的作用。
病歷資料的特徵主要體現在：
真實性
是指證據所反映的內容應當是真實且客觀存在的。證據的真實性是證據最本質的特徵，但由於事情過程的復雜性，時過境遷，人們事後的認識不能完全反映客觀事實，證據的真實性只能盡量接近客觀真實。
關聯性
是指證據與案件事實之間存在客觀聯系。與案件情況沒有聯系的客觀事實，不能成為案件的證據。
合法性
是指證明案件真實情況的證據必須符合法律規定的要求。證據的合法性主要表現在以下幾方面：證據必須是法定人員依照法律規定的程序和方法收集的;證據必須具備合法的形式，凡是不符合我國民事訴訟法規定的證據形式就不能視為合法證據;證據必須有合法的來源。
醫療糾紛案件的主要證據就是病歷資料以及對病歷資料的專家解讀，即鑒定結論。當事人要贏得訴訟，首先要爭辯的就是病歷資料作為證據的三性。
病歷資料的證據三個屬性，關聯性與合法性應該說爭議不大，爭議最大的就是病歷的真實性。除具備證據的三個屬性，病歷資料證據還具有自己的特點：
相對客觀性
就證據的真實性而言其本身就是相對的，其真實只能是法律真實，而不可能是完全的客觀真實。事實上所有的病歷擺脫不了主觀性，比如心臟雜音，低年資醫師可能聽不出來，記載為「無雜音」，這顯然是其主觀判斷。
病歷資料就是診療活動的文字記錄，而疾病真實狀況有時無法在病歷上反映，即使打開人體，也未必能得到事實真相。不同的人記錄的東西就可能仁者見仁，智者見智。所以病歷資料註定就是與主觀性糾纏在一塊的，其相對的客觀與真實性表現得尤其突出。
單方性
因為病歷資料本身存在強烈的主觀性，事實上是醫務人員對診療活動的陳述，相當於證據法定種類中的「當事人陳述」的書面化，真的要隱瞞或者掩飾，從落筆開始就存在選擇。
不即時性
醫療活動記錄大部分只能事後記錄，不可能邊手術邊記錄，邊搶救邊記錄，即便是看門診也還是先看後記錄，這裡面永遠有個時間差的存在，相關規定最長的時間差可達24小時，入院記錄在24小時內完成即可，搶救記錄是事後6小時內記錄。因為有時間差存在，無法分清主客觀的記錄就可以合法地有所改變。
Ⅳ 怎樣寫一份完整的護理病歷
1、書寫整體護理病歷的意義 2、整體護理病歷的內容 整體護理病歷包括三部分內容； (1)入院病人評估表(即護理病歷首頁) 這些資料主要包括： 病人的一般情況：如姓名、性別、年齡、職業、民族、婚姻、文化程度、入院時間、入院方式。 入院診斷、收集資料時間 護理查體：如體溫、脈搏、呼吸、血壓、體重、神志、表情、全身營養、皮膚粘膜、四肢活動、過敏臾、心理狀態。 生活習慣：如飲食、睡眠、大小便習慣、嗜好。 病史摘要：簡要途述發病過程及院外診療情況，入院目的。 以上資料要可靠，記錄應全面、准確、實事求是，首頁應當班完成，即哪一班來的病人。由當班責任護士完成。 (2)護理記錄單(PIO) 書寫此護理記錄單應該不難，但應住意以下幾點： 書寫格式首次護理病程記錄頂頭寫年、月、日，另起一行空兩格開始寫患者入院第一天的情況、描寫病人一般情況，包括心理狀態，對病情的知曉程度，根據觀察到的護理問題的輕重緩急，把當天要解決的護理問題及所採取的護理措施寫上，包括心理狀態分析及家屬的配合情況，同時還要記錄人院宣教情況。 記錄完另起一行右首簽全名。 護理病程記錄 要避免反復多次記錄累同的護理問題，而沒有護理措施效果評價。交班前總結性地記錄一次病程即可，特別是要多多體現護理手段，而不是光執行醫囑。 記錄過程中要體現病人心身方面的變化 並把健康宣教的內容能恰如其份的記錄其中。另外，要體現護理查房。比如護土長晨間查房，護理病歷討論，護理部組織的護理質量檢查等。有關病人的護理內容要記錄。 護理記錄單要前後呼應 即前面有的護理問題，其效果評價，可能是短期的，可能是長期的，要根據情況進行交待。出院前一天的護理記錄，簡要總結病人目前的情況，主要是把採用護理手段使病人康復的效果評價一下，或者是寫明出院的原因。這樣護理記錄有始有終，才顯得完善。 護理記錄單有關內容要與醫療病歷相吻合，不能有出入，以免引起法律糾紛。 (3)出院指導 同醫療病歷出院記錄格式，內容包括姓名、性別、年齡、科別、病房、人院日期、出院日期、住院天數、入院診斷、出院診斷及治療效果，最後是出院指導，右下角是護士長、責任護士簽名。 出院指導於病人出院前一天寫好，一式二分(病人帶走一份)，針對病人不同疾病、心理、治療護理情況，生活習慣，指導包括飲食、休息、用葯、復查及有關疾病的預防保健知識。 3、書寫護理病歷相關注意事項 （1）初寫護理病歷，護士長要統籌安排，合理分工，選擇有經驗的、高年資的護師書寫，護士長要做好指導，保證病歷質量。 （2）危重、搶救病人的護理病程隨時記錄，普通病人根據情況記錄。 （3）書寫護理病歷以後，取消交班報告，減少重復勞動，晨會交班用口述，重點要突出且有條理性。 (3)出院指導 同醫療病歷出院記錄格式，內容包括姓名、性別、年齡、科別、病房、人院日期、出院日期、住院天數、入院診斷、出院診斷及治療效果，最後是出院指導，右下角是護士長、責任護士簽名。 出院指導於病人出院前一天寫好，一式二分(病人帶走一份)，針對病人不同疾病、心理、治療護理情況，生活習慣，指導包括飲食、休息、用葯、復查及有關疾病的預防保健知識。盡量具體化，不要只寫原則性的文宇。要因人而異。不能千篇一律或模式化。 3、書寫護理病歷相關注意事項 （1）初寫護理病歷，護士長要統籌安排，合理分工，選擇有經驗的、高年資的護師書寫，護士長要做好指導，保證病歷質量。 （2）危重、搶救病人的護理病程隨時記錄，普通病人根據情況記錄。 （3）書寫護理病歷以後，取消交班報告，減少重復勞動，晨會交班用口述，重點要突出且有條理性。
Ⅳ 病歷書寫的重要性有哪些
病歷書寫的重要性主要如下：
1、病歷是醫療工作的全面記錄，也是一種重要法律證據。當前，醫患關系緊張，醫患糾紛常有出現，病歷的作用就越重要，有必要重視關於病歷的書寫。
2、書寫病歷是臨床實踐中十分重要的工作。書寫完整而規范的病歷是培養臨床醫師思維能力的基本方法，是提高臨床醫師業務水平的重要途徑。病歷書寫質量的優劣是考核臨床醫師實際工作能力的客觀檢驗標准之一。
病歷書寫的要求
書寫完整而規范的病歷是每個醫師必須掌握的一項臨床基本功，各級醫師必須以高度負責的精神和實事求是的科學態度來對待，努力學習和刻苦練習，認真地寫好病歷。的精神和實事求是的科學態度來對待，努力學習和刻苦練習，認真地寫好病歷。
一份病歷寫的好與不好，一看是否規范，二看內涵質量。它涉及到書寫者的方方面面，如：工作態度、責任心、醫學專業知識水平、臨床實踐經驗、書面表達能力、文字修養、法律意識、對有關病歷書寫的規章制度的理解執行情況。
此外，寫大病歷的階段至為重要，要通過它形成一種終身不改的習慣，即在診療繁忙之中也能如條件反射般運用，在診療病人過程中不遺漏任何要點。
Ⅵ 律師教您如何審查病歷的真實性和完整性
病歷的真實性審查就是對病歷記載的內容是否真實，是否是當時記載的文字元號信息進行判斷的專門活動。而病歷完整性的審查是對提交給法庭或者鑒定機構的病歷資料是產生醫療爭議事件所涉及的患者醫療病歷的全部還是其中一部分進行判斷的專門活動。涉及誰來審查、怎麼審查的問題。長期以來爭論不休。為此，《北京司法指導意見》第13條規定，當事人對病歷資料及其他進行醫療損害鑒定所需的材料的真實性、完整性有異議的，應當由人民法院先行組織雙方當事人舉證、質證。人民法院應根據舉證、質證的具體情況進行審查。經審查，病歷資料存在瑕疵的，人民法院應通過咨詢專家、委託文件檢驗、病歷評估或由鑒定專家作初步判斷來認定瑕疵病歷是否對鑒定有實質性影響。如果沒有實質性影響，則仍可繼續進行鑒定，但瑕疵病歷部分不能作為鑒定依據；如果有實質性影響，造成鑒定無法客觀進行的，則應終止鑒定。這條規定，將病歷真實性、完整性審查的主體、程序、方法等事項做了明確的規定。 （一）對病歷真實性、完整性提出異議的要求 在醫療損害賠償案件的鑒定和訴訟過程中，病歷都是非常重要的證據，因而發生當事人對對方提交的病歷材料提出異議的情況也最多。雖然，對病歷的真實性、完整性等提出異議是當事人的權利，但是，當事人在提出異議的同時也應當履行相應的義務。 一方當事人對於病歷保管者提交的病歷的真實性、完整性提出異議，該當事人就應當對其提出的異議說明理由或者舉證予以證明，而不能籠統地、泛泛地質疑或者否定病歷的真實性。為什麼要由異議提出者進行說明或者舉證呢？因為對病歷的真實性提出異議，實際上應當視為當事人提出的一種新主張，按照誰主張誰舉證的原則，理應由異議提出者進行說明和舉證證明。《民事證據規定》第70條也有相關的規定，要求對書證提出異議的當事人用證據加以證明，法院不能採納沒有證據支持的異議，而應當確認書證的證明力。就是從當事人提出異議的主張方面對其做出舉證義務的要求，符合「誰主張，誰舉證」的基本舉證責任分配原則。 為此，《北京司法指導意見》第15條規定，一方當事人對對方保存或控制的病歷的真實性、完整性有異議的，應當明確提出異議內容，並說明理由。當事人提出合理質疑的，由保存或控制病歷的另一方當事人進行解釋證明。《浙江司法指導意見》第11條第1款規定，當事人對病歷資料及其他鑒定所需證據材料的真實性、完整性有異議的，應當明確提出異議內容，並說明理由。這些規定都明確了當事人對病歷的真實性、完整性提出異議的要求，就是要對其提出異議進行理由說明，既包括解釋其質疑的合理性，也包括提供相關的證據加以佐證。 （二）病歷真實性、完整性審查的主體 由誰來審查病歷的真實性和完整性呢？由於病歷屬於證據，一旦確認負有保管病歷義務的當事人提交的病歷真實、完整，那麼該病歷資料即可以作為定案的依據。因此，病歷真實性、完整性的審查，直接關繫到案件最終的裁判和處理。我們認為，病歷真實性、完整性的審查，應當由享有案件或者爭議事件裁判職權的主體來實施。具體說，如果是訴訟案件，就應當由審理該案件的法官來判斷；如果是仲裁案件，就應當由處理仲裁案件的仲裁員進行判斷；如果是衛生行政案件，則應當由處理該衛生行政案件或者事件的醫政工作人員來進行判斷，而不可以越俎代庖將處理案件的主體與審查病歷證據效力的主體分離。因此，在醫療損害賠償訴訟中，當事人對病歷的真實性、完整性提出質疑的，審查主體就是人民法院。對此，《北京司法指導意見》第13條第1款有明確規定，《江蘇司法指導意見》第3條第1款，《浙江司法指導意見》第15條也有類似規定。 因為對病歷的真實性、完整性的審查和判斷，屬於對證據材料進行證據可采性的審查和確定，直接關繫到對爭議醫療糾紛事件中具體事實和事項的認定，因而屬於案件或者事件處理的有機環節之一，不可能也不應當由他人代為行使。這里涉及案件處理權力的行使和責任承擔問題。如果由其他沒有案件處理權力的機關或者人員來認定病歷的真實性、完整性，其認定的結果不可能對案件處理者產生約束力。試想，如果法官採信了由他人審查判斷確認具有真實性、完整性的病歷作為證據對案件做出錯誤的裁判，應當由法官還是由其他人來承擔錯判案件的法律責任呢？ 實踐中最常見的就是委託醫學會進行醫療損害鑒定時，患方對提交鑒定的病歷文書的真實性、完整性提出了質疑，怎麼辦？由於鑒定機構所實施的是對爭議事項進行專業技術判斷，不是審判活動，最終的鑒定結果由處理案件的法官來審查、確認、採信。另外，提交給醫學會進行醫療損害鑒定的病歷材料，既是醫療損害鑒定的依據，也是醫療損害賠償案件處理中的證據。另外，實施鑒定活動的人員是具體技術領域的專家，他們懂技術而不懂法律，對病歷真實性、完整性的審查實際上是法律活動而非技術活動。因此，鑒定所依據的病歷材料的審查，仍然應當由處理案件的法官來審查。 實踐中有當事人向衛生行政機關申請對某具體患者的病歷真實性、完整性進行審查。如果是患者向衛生行政機關投訴，要求處理醫療事故爭議事件，衛生行政機關有責任去審查爭議事件中涉及的患者病歷。患者單獨提出來要審查病歷的真實性、完整性，顯然不屬於衛生行政機關的行政職能范圍，這種審查也沒有任何的行政執法意義。實踐中也有法院將某具體患者的病歷交由衛生行政機關審查其真實性、完整性，衛生行政機關不能受理，如果受理了也無法處理。 （三）病歷真實性、完整性審查的程序 在醫療損害賠償訴訟中，既然病歷真實性、完整性的審查屬於訴訟活動的一部分，審查的主體是法官，那麼具體的審查程序也就必須要按照庭審證據審查的方式來進行。 法官在接到當事人提交的對病歷真實性、完整性有異議的申請後，應當依照訴訟法對證據材料審查的方式進行質證審查，即通知雙方當事人到庭，在法官的主持下由雙方當事人對病歷的真實性、完整性進行質證。未經質證的證據不能提交給鑒定機構進行鑒定，已經提交給醫學會的未經質證的病歷，如果醫患雙方在鑒定會上認可病歷的真實性、完整性，可以據此進行鑒定，如果任何一方對提交進行鑒定的病歷乃至其他證據材料有異議的，都應當由法官主持聽證確認之後，鑒定機構才可以實施鑒定。即使是鑒定過程中需要補充病歷資料或者其他鑒定資料的，也應當通知法院補充，待法官補充並經雙方當事人質證之後，才可以提交給鑒定機構進行鑒定。鑒定過程中因鑒定需要進行調查取證的，也應當由法官進行。如果涉及醫學專業性問題，法官獨立進行調查有困難需要醫學專家協助的，法官可以通知鑒定機構派醫學專家協助調查取證，鑒定機構應當協助。對此，《北京司法指導意見》第13條第1款有明確規定，《江蘇司法指導意見》第3條第1款、第7條，《浙江司法指導意見》第15條也有類似規定。 鑒定機構無權對據以進行鑒定的病歷資料的真實性、完整性進行確認，也無權自行接受雙方當事人提交的未經法庭質證的鑒定材料，更無權自行調取新的鑒定材料或者其他證據材料。實踐中有法院要求雙方當事人直接將鑒定所需材料交給鑒定機構的做法，也有鑒定機構自行到醫療機構調取病歷、放射影像資料或者其他證據材料的做法，還出現過鑒定機構在鑒定過程中單方面接受一方當事人補充的鑒定材料的情況。這些做法都是錯誤的，違反了訴訟法的規定。如果存在這種情況，鑒定結論不利的一方當事人對鑒定結論提出質疑要求重新鑒定的，法院應當啟動重新鑒定程序。如果是因為法官違反法律規定，則多支出的鑒定費由法院承擔。如果是鑒定機構違法造成的，鑒定機構應當退還鑒定費並賠償當事人相應的損失。 （四）病歷真實性、完整性審查的方法 病歷的真實性、完整性審查，既是一個法律問題，也是一個醫學問題。單純從法律角度或者單純從醫學角度進行審查，都可能出現差錯，從而有失公允。因此，法官對病歷的真實性、完整性審查，應當採用合法的科學的方法。具體要求如下。 首先，應當要求提出質疑的當事人提出書面的質疑意見。當事人應當針對病歷中具體的文件、具體內容進行質疑，而不是籠統地、防範地對整個病歷質疑。對於當事人的質疑點，當事人應當說明質疑的理由和依據，必要時還應當要求當事人舉證證明。 其次，組織雙方當事人對病歷資料的真實性、合法性進行質證。質疑病歷真實性的一方當事人的意見只是一家之言，其意見和主張是否可靠，應當聽取對方當事人的意見。所以唯有主持雙方當事人聽證，在雙方當事人的主張與反駁的辯論中，明確雙方爭論的焦點，查明雙方論辯的依據。當然，由於是病歷真實性審查聽證會，在質證過程中，法官也可以邀請病歷管理專家和相關臨床專家出席聽證會，以便法官進一步審查病歷的真實性。(1)應當對病歷的形式和格式進行質證。主要看病歷的形式和格式是否符合《病歷書寫基本規范》的要求，病歷書寫的主體是否合法，病歷書寫的時間是否符合法定時限等。(2)應當對病歷中的內容進行質證。注意病歷內容是否前後一致，是否符合疾病發生、發展、演變的規律。有時，接診病人的初期，可能症狀不典型，或者有的症狀、體征沒有表現出來，因而難以做出正確診斷，這是正常的醫學現象，也符合疾病發展規律。有時醫護人員之間的記錄有差異，尤其是搶救部分，醫師下口頭醫囑，護士做實時記錄，最後搶救完畢之後醫師對搶救經過進行回憶性補記，在時間上可能存在一些偏差。這些都屬於正常現象。(3)將病歷與其他證據資料進行印證。病歷作為關鍵證據固然重要，但不是唯一證據，在訴訟中可能還存在其他證據，因此，法庭質證和法官審核認定時，一定要注意與其他證據進行相互印證，排除矛盾和不一致的方面。 再次，對病歷資料從合法性上進行審查。在充分聽取了解雙方當事人對病歷真實性、完整性的辯論之後，審判人員可以結合與病歷相關的法律、法規、規章對當事人提交的病歷資料的合法性進行審查。包括病歷製作的主體、病歷製作的程序、病歷製作的時間、病歷製作的格式等。 最後，組織專家對病歷內容進行論證。審判人員可以邀請病歷管理專家和相關臨床專家對病歷資料的內容進行審查、判定。必要時也可以委託專門鑒定機構對病歷是否存在書寫時間、偽造等方面的專家進行科學鑒定。
Ⅶ 急求一份內科的完整大病歷！！
心內科病歷主訴 :反復發作勞累後心悸、氣急、浮腫22年余，加重2月余。
現病史 :患者於1952年至1956年間常宿營野外及經常發熱、咽痛，此後常感四肢大關節遊走性酸痛，但無紅腫及活動障礙。1968年起，發現晨起時雙眼瞼浮腫，午後及傍晚下肢浮腫。未經特殊治療。1970年起於快步行走0.5km後，感胸悶、心悸，休息片刻即能緩解。1976年後快步行走200m，即感心悸、氣急；同時易患「感冒」，偶於咳嗽劇烈時痰中帶血。1983年起，多次發生夜間陣發性呼吸困難，被迫坐起1小時左右漸趨緩解，無粉紅色泡沫樣痰，仍堅持工作。1988年以後則經常夜間不能平卧，只能高枕或端坐，同時出現上腹部飽脹、食慾減退，持續性下肢浮腫，尿少，活動後感心悸、氣急，不能堅持一般工作。1990年以後浮腫明顯加重，由小腿發展至腰部，尿量明顯減少，每日400～500ml，服利尿劑效果亦差，腹脹回升重，腹部漸膨隆。無尿色深黃及皮膚瘙癢感。休息狀態下仍感胸悶、心悸、氣急。於1970年在外院診斷為「風濕性心臟病」，1976年發現有「房顫」，此後長期服用地高辛，同時輔以利尿劑，近來增用擴血管葯物，病情仍時輕時重，並多次出現洋地黃過量情況。近2月來一直服地高辛，每日0.25mg。於一月下旬再次出現胸悶、氣急、心悸加重，夜間不能平卧，陣發性心前區隱痛，輕度咳嗽，咯白色粘痰，自覺無發熱，無咯血。今日入院治療。
既往史 ：平時體質較差,易患感冒。無肝炎及結核病史。未作預防接種已近30年。
系統回顧：無眼痛、視力障礙，無耳流膿、耳痛、重聽，無經常鼻阻塞、流膿涕，無牙痛史。
呼吸系：1974年起經常咳嗽，咯白色泡沫樣痰，每日30～50ml，冬季加重，偶發熱時咯膿痰，無胸痛、咯血史。
循環系：除前述病史外，1976年起發現血壓增高，20.0～21.3/13.3～16.0kPa，間歇服復降片等葯治療.1986年後血壓正常。
消化系：無慢性腹痛、腹瀉、噯氣、反酸、嘔血及黑便史。
泌尿生殖系；無尿頻、尿急、尿痛、血尿及排尿困難史。
血液系：無鼻出血、齒齦出血、皮膚瘀斑史。
神經精神系：無頭痛、耳鳴、暈厥、抽搐、意識障礙及精神錯亂史。
運動系：無運動障礙、脫位、骨折史。其餘見現病史。
外傷及手術史：1982年行左側腹股溝斜疝修補術。無外傷史。
中毒及葯物過敏史：無。
個人史 ：出生於原籍。1952年入伍，經常在野外宿營，曾去過廣州、福建、東北等地，無血吸蟲疫水接觸史。1956年轉業來上海工作，已病休10年。吸煙40年，每日20支，近10年已少吸，戒煙2年。喜飲酒，每日100ml，近2年已少飲。30歲結婚，生育二女一男。妻健。
家族史 父母分別於1948、1951年病故，死因不明，四個姐姐及子女三人均健康，無類似病史。
體 格 檢 查
一般情況 體溫37.8℃，脈搏92±/min，呼吸24/min，血壓17.3/9.3kPa，發育正常，營養中等。神志清楚，慢性病容，斜坡卧位，對答切題，體檢合作。
皮膚 無明顯黃染，無皮疹、出血點、血管蛛及肝掌。毛發分布正常。
淋巴結 未觸及明顯腫大的淺表淋巴結。
頭部
頭顱： 無畸形，無壓痛，無外傷及疤痕。頭發略顯灰花、有光澤，無禿發。
眼部：眉毛無脫落，睫毛無倒生。雙眼瞼無浮腫，眼球輕度突出，運動自如。結膜輕度充血，無水腫。鞏膜輕度黃染，角膜透明。兩側瞳孔等大同圓，對光反應良好。
耳部：耳部無畸形，外耳道無溢膿，乳突無壓痛，無耳垂紋，聽力粗測正常。
鼻部：無鼻翼扇動，通氣暢，鼻孔未見血痂，鼻中隔無偏曲，嗅覺無異常，鼻竇無壓痛。
口腔：口唇輕度發紺、無皰疹，7∣6中齲。齒齦無腫脹、出血及溢膿。舌質紅，苔黃膩。伸舌居中，舌肌無震顫。口腔粘膜無潰瘍，咽後壁輕度充血，有少數淋巴濾泡增生。扁桃體不腫大，無膿性分泌物。軟齶運動對稱，懸雍垂居中。
頸部 柔軟，對稱，頸靜脈怒張，未見動脈異常搏動。氣管居中，甲狀腺不腫大，無結節 、觸痛，未聞及血管雜音。
胸部
胸廓 無畸形，兩側對稱，運動正常，肋弓角約90o，胸壁無靜脈曲張及壓痛。雙側乳頭對稱。
肺臟 視診：呼吸運動兩側一致，呼吸動度增強。
觸診：兩側呼吸運動相等，語顫一致無胸膜摩擦感。
叩診：呈清音，肺下界位於肩胛下角線第10肋間，呼吸移動度4cm。
聽診：呼吸音粗糙，未聞及異常呼吸音，雙肩胛下區可聞少許細濕羅音，未聞胸膜摩擦音。
心臟：視診：心尖搏動位於左腋前線第6肋間，搏動范圍彌散。心前區無隆起。
觸診：心尖搏動位於左腋前線第6肋間處，與心前區均有抬舉性沖動，心尖部並可觸及舒張期震顫。無心包摩擦感。
叩診：心濁音界向兩側擴大，以向左下擴大為主，大小如右表。鎖骨中線距離中線9cm。
右(cm) 肋間 左(cm)
2 Ⅱ 6 3 Ⅲ 7 4 Ⅳ 12 4 Ⅴ 13 聽診：心率120±/min，心律絕對不齊，心音強弱不等，心尖區可聞向左腋下傳導的全收縮期粗糙Ⅳ級吹風樣雜音及局限性舒張中晚期Ⅳ級隆隆樣雜音。主動脈瓣第二聽診區聞及Ⅲ級收縮中期噴射性雜音向頸部傳導，舒張期遞減性雜音向胸骨下端傳導。肺動脈瓣區及三尖瓣區均可聞及收縮期柔和Ⅰ級吹風樣雜音，不傳導，吸氣時不增強。P2=A2P2無亢進或分裂。無心包摩擦音。
腹部 視診：腹膨隆，兩側對稱，腹壁靜脈顯露，腹式呼吸消失。未見腸型、蠕動波及異常搏動。左側腹股溝上方可見長6cm斜形手術疤痕。
觸診：腹柔軟，腹壁輕度水腫，無壓痛、反跳痛，未觸及包塊。肝肋下10cm，劍突下13cm，質偏硬、邊鈍，表面光滑，有輕度壓痛。脾肋下2cm，質中、邊鈍，膽囊、腎未觸及。肝頸迴流徵陽性，腹圍83cm。
叩診：上腹呈鼓音，肝濁音上界右鎖骨中線第5肋間，肝區有輕度叩擊痛。腹部有移動性濁音。
聽診：腸鳴音存在，不亢進，未聞氣過水聲及血管雜音。
外陰及肛門 尿道口無潰瘍、糜爛及分泌物。睾丸及附睾正常，無壓痛。陰囊有水腫，但無充血、皸裂。肛門無肛裂及外痔。
脊柱及四肢 脊柱呈生理彎曲，各椎體無壓痛。肋脊角無叩擊痛。腰骶部有凹陷性浮腫。四肢無畸形，下肢凹陷性浮腫，無靜脈曲張及潰瘍，無杵狀指、趾。關節無紅腫，運動自如。有水沖脈、槍擊音及毛細血管搏動。橈動脈、足背動脈搏動存在。
神經系統 肢體感覺正常，運動無障礙。肱二頭肌腱、三頭肌腱、膝腱、跟腱反射正常。巴彬斯奇征陰性，克尼格征陰性。
檢驗及其他檢查
血像：紅細胞4×1012/L,血紅蛋白108g/L,白細胞計數14.5×109/L,中性81%,淋巴17%,單核2%。
X線：胸透示心影普遍增大，肺內有明顯淤血徵象，肺動脈圓錐突出，右膈肌光整，肋膈角銳利，左膈肌被心影遮蓋。
心電圖：快速心房顫動，右室肥厚，ST-T改變，部分與洋地黃作用有關。
小結
患者男性，60歲，起病緩慢，病情進行性加重，病程較長，起病前有反復發熱、咽痛及四肢大關節遊走性疼痛史。22年來，主要表現為逐漸加重的心悸、氣急、浮腫等症狀。並有慢性咳嗽、咯痰10年，痰白色泡沫樣，每日30～50ml左右。體檢發現T37.8℃，心尖部有舒張期震顫,心尖區及主動脈瓣第二聽診區有雙期雜音,兩肺底聞及細濕羅音,且有肝脾腫大、腹水、浮腫、黃疸。白細胞計數14.5×109/L，中性81%，胸透見心影普遍增大，以向左下增大為主，伴有肺內淤血徵象。心電圖提示快速心房顫動，右室肥厚。
初步診斷 1．風濕性心臟病 二尖瓣狹窄及關閉不全 主動脈瓣狹窄及關閉不全 心房纖顫 充血性心力衰竭 心功能Ⅳ級 2．心源性肝硬化 3．慢性支氣管炎，感染加重 4．齲病
Ⅷ 一套完整醫院病例包括哪些內容的表格，（從入院到出院）
入院證，門診病歷，入院病歷首頁，病程記錄（醫生的），護理記錄（護士的），長期醫囑，臨時醫囑，各種檢查結果，醫用耗材單，（如果做手術了的，就還有手術室開的單子。以及同意書等等），治療單，服葯單，注射單，出院證，還有一張統計單（統計有哪些單子，有幾張）。 我說的這些單子，有些是可以沒有的，但是這些是一定有的。 入院證，入院病歷首頁，病程記錄（醫生的），護理記錄（護士的），長期醫囑，臨時醫囑，各種檢查結果，醫用耗材單，出院證，還有一張統計單。 可能還有些我一時也記不起來了，呵呵
Ⅸ 求完整的醫院病歷書寫格式 ！
病歷書寫範例 ●住院志 患者×××，女性，60歲，已婚，漢族，農民，現住河北省××縣××村。主因×××於2000-5-10，9：00入院。 患者緣於…… 1.呼吸系統：發熱、寒戰、咳嗽、咯血、潮熱、盜汗、呼吸困難、有無濃臭痰（色、量）等； 2.消化系統：反酸、燒心、噯氣、惡心、嘔吐（性質、色、量）、腹痛、腹瀉、里急後重等； 3.心血管系統：頭痛、頭暈、胸悶、胸痛（發作持續時間）、喘憋、心悸、氣短、大汗等； 4.神經系統：言語、肢體、黑朦、意識、暈厥、精神障礙等。 ……曾於當地診所診斷為「×××」，給予××等葯物治療（具體葯量不詳），無明顯好轉，為進一步診治而來我院。 自發病以來，一般情況可，精神、食慾、睡眠、大小便 即往患者 ，否認肝炎、結核等傳染病史，無手術、外傷及葯物過敏史。 生於原籍，久居本地，未到過疫區及牧區，無煙酒嗜好，月經14（3-5/28）55，孕3產3，子女健康，家族中無傳染病及遺傳性疾病記載，無同類疾病記載。 體格檢查 T P R BP 發育正常，營養中等，（自動、端坐、強迫、平卧）體位，神志（清楚、不清），查體合作。全身皮膚黏膜無黃染、出血點、瘀斑、蜘蛛痣、皮下結節，周身淺表淋巴結未觸及腫大，頭顱五官無畸形，眼瞼無水腫，鞏膜無黃染，結膜無（充血、蒼白），兩側瞳孔等大正圓，對光反射（靈敏、遲鈍、消失），耳鼻未見異常，口唇無發紺，咽無充血，兩側扁桃體不大，頸兩側對稱，無頸靜脈怒張及頸動脈異常搏動，頸無抵抗，氣管居中，甲狀腺不大。胸廓無畸形，兩側呼吸動度一致，語顫無增強及減弱，雙肺叩清音，肺肝濁音界位於右鎖骨中線第5肋間，雙肺呼吸音（清或粗），（可或未）聞及干濕性羅音。心前區無隆起，心尖搏動不明顯，未觸及震顫，心界不大，心率80次/分，律整，各瓣膜聽診區未聞及雜音，腹平坦，未見腸型及蠕動波，腹軟，無壓痛及反跳痛，肝脾未觸及，叩鼓音，肝區無扣擊痛，移動性濁音陰性，腸鳴音正常存在，肛門、外生殖器未見異常，脊柱、四肢無畸形，雙腎無扣擊痛，關節無紅腫，肌張力正常，活動自如，雙側肱二、三頭肌、膝腱反射存在，雙側巴氏征、克氏征、布氏征均陰性。 初步診斷： ××× 醫師簽名 2000-5-10 ●病程記錄 2000-5-10，9：00 患者×××，女性，60歲，主因×××於2000-5-10，9：00收入院。根據1.患者為老年女性2.既往……3.患者緣於……4.查體……5.血常規、X線、CT提示……，初步診斷……給於……治療，進一步完善各項輔助檢查。 ●出院記錄單 入院時情況：包括主因……入院、查體情況、輔助檢查結果、考慮……而收入院。 住院診治經過：根據患者症狀、體征、輔助檢查結果，初步診斷為……給予……治療，第×天（病情變化情況、輔助檢查結果、葯物變動等） 出院時情況：自覺症狀、體征、一般情況好轉，食慾轉佳，體溫、肺、心、腹，輔助檢查結果 ●會診意見 敬閱病史如上，既往及現病史 查體情況……余同前 診斷： 建議：1.注意休息，防止勞累；2.注意飲食3.口服葯物4.病情變化，及時隨診。 ●出院病歷排列順序 1.病歷首頁2.出院記錄3.住院志4.病程記錄5.會診記錄6.放射報告單7心電圖單8.胃鏡、超聲波單9甲種化驗單、乙種化驗單10.治療記錄(長期醫囑、臨時醫囑)11.體溫單 ●門診病歷要求 1.時間 2.主訴[空2格] 3.現病史[空2格] 4.既往史及個人史(簡要)[空2格] 5. T P R BP(必要時)[空2格] 6.體格檢查及輔助檢查(扼要)[空2格] 7.初步診斷(右側) 8.處理(左側)[空2格] 9簽名(右側)
Ⅹ 整套病歷包括什麼
包含：病案首頁，入院記錄，手術記錄，出院記錄，醫囑單，檢查報告，檢驗報告，病理報告，體溫單，以及診斷證明和出院證明。